Turinys
- „Medicare“: gairės
- Paslaugos paprastai netaikomos
- Koks jūsų rekursas?
- Kiti draudimo sunkumai
- Esmė
Naršymas sveikatos draudimo srityje yra nepaprasta užduotis. Paprastai vartotojai neturi pasakyti, kurios paslaugos yra teikiamos, kurioms paslaugoms taikoma ir kiek jie bus atsakingi už mokėjimą. Tai nėra neįprastas atvejis, kai gydytojas kreipiasi dėl paslaugos, pacientas vykdo gydytojo nurodymus, draudimas moka tik dalį arba iš viso nemoka, o pacientas paliekamas rankinėje ir sąskaitoje.
Kiti paplitę scenarijai: Pacientas skambina gydytojui, kad paprašytų konkretaus tyrimo ar gydymo kainos, tik jam pasakoma, kad kaina nežinoma. Arba plano dalyvis paskambina savo sveikatos draudikui pareikalauti įprasto mokesčio už paslaugą, kad nustatytų, kiek bus padengta ši paslauga, tik pasakys „tai priklauso“. Niekas nesilankytų vietinėje elektronikos parduotuvėje ir nepirktų televizoriaus, nepasakydami kainos, tačiau medicininėje priežiūroje iš esmės to tikimasi iš pacientų.
Sąžiningai kalbant, sveikatos draudimo kompanijos, tradiciškai vadinamos sveikatos priežiūros vartais, tai pripažino ir pastaraisiais metais bandė pagerinti kainų skaidrumą. Nepaisant šių pastangų, yra daugybė sunkumų, susijusių su sveikatos draudimu. Išmokimas naršyti aplink turėtų būti labiau išsilavinęs sveikatos priežiūros vartotojas. Štai paslaugos, kurių dauguma draudikų atsisako, ir žvilgsnis, kaip galite padengti dalykus, kurie iš pradžių gali būti atmesti.
Pagrindiniai išvežamieji daiktai
- Sveikatos draudimas paprastai apima didžiąją dalį gydytojų ir ligoninių vizitų, receptinių vaistų, sveikatingumo priežiūros ir medicinos prietaisų. Dauguma sveikatos draudimo neapima pasirenkamųjų ar kosmetinių procedūrų, grožio procedūrų, ne pagal paskirtį vartojamų vaistų ar visiškai naujų technologijų.Jei sveikatos draudimas yra Draudėjai, remdamiesi asmens situacija ir prognozėmis, gali kreiptis dėl išimčių ar pašalpų.
„Medicare“: gairės
„Medicare“ pateikia didžiausią įžvalgą apie naudą vartotojams. „Medicare“ sistema yra federaliniu lygmeniu valdoma sveikatos draudimo sistema, visų pirma teikiama 65 metų ir vyresniems JAV piliečiams. Apskritai, visos sveikatos draudimo išmokos projektavimo pagrindas yra „Medicare“ sistema. Daugelis komercinių sveikatos draudimo planų modeliuoja pagrindines išmokas po tų, kurios skiriamos „Medicare“ gavėjams.
Daugiausia dėmesio skiriama sveikatai ir sveikatingumui, o ne ligai; kasmetiniai fiziniai egzaminai nėra visiškai padengti „Medicare“, o gydant sunkius negalavimus taip pat paprastai reikia mokėti įmoką arba sumokėti korespondencijos draudimą. Nustačius pagrindinio plano projektą komerciniam sveikatos draudimui, pridedamos ir kitos išmokos, atsižvelgiant į plano rėmėjo, pavyzdžiui, darbdavio, reikalavimus.
Norėdami suprasti „Medicare“ plano pagrindus, galite apsilankyti jo svetainėje. „Medicare“ nėra „ankstyvojo pritaikymo“ sistema; todėl dauguma naujųjų technologijų paprastai nėra visiškai apžvelgiamos arba yra aprėptos taip pat tvirtai, kaip kitos, labiau laiko patikrintos technologijos. Pavyzdys yra narkotikų išskiriantys stendai, palyginti su pliko metalo stendais širdies procedūrose ar keramikos klubų sąnario endoprotezais, palyginti su tradiciniais metaliniais. Daug lengviau gauti patikrintų procedūrų aprėptį, o ne tas, kurios galėtų būti laikomos „bandymo procedūromis“. Panašiai laboratoriniai bandymai dažnai atsilieka nuo naujausių technologijų; pavyzdys yra „ThinPrep“ pop testas.
Paslaugos paprastai netaikomos
Nors kiekvienos išmokos planas yra skirtingas, atsižvelgiant į rėmėjo poreikius ir atsižvelgiant į valstybinius įstatymus (kiekviena valstybė turi savo draudimo komisarą), yra paslaugų, kurių paprastai neapima dauguma sveikatos draudimo planų.
Kosmetinės procedūros
Daugybė paslaugų, kurios pagerina kieno nors išorinę išvaizdą, pavyzdžiui, plastinės chirurgijos ir kai kurių dermatologinių procedūrų, dažnai nepatenka į tipinius planus. Įdomu tai, kad vartotojai pasirenka šias procedūras, todėl kainos yra labai skaidrios. Vartotojas, norintis pašalinti plaukų šalinimą lazeriu, gali paskambinti bet kuriuo tiekėjų skaičiumi ir kiekvienas galės nedelsdamas nurodyti kainą.
Vaisingumo procedūros
Šios išlaidos paprastai nėra apmokamos sveikatos draudimu, nors sveikatos draudikai privalo sumokėti už visus tyrimus, reikalingus nevaisingumo diagnozei nustatyti. Tačiau tai yra viena iš gydymo sričių, kurios skirtingose valstijose skiriasi.
Receptai be etiketės
Receptiniai vaistai yra tikrinami ir patvirtinami esant specifiniams sutrikimams, pavyzdžiui, autoimuninėms ligoms. Kartais šie vaistai gali būti išrašomi esant sutrikimams, neišvardintiems „etiketėje“. Kai kuriais atvejais draudimo įmonė gali atsisakyti mokėti už šiuos ne pagal paskirtį naudojamus produktus.
Nauja gaminių ar paslaugų technologija
Šios išlaidos dengiamos dažnai lėtai, ypač jei technologija neįrodo padidėjusių išlaidų papildomos naudos. Medicinos kompanijoms pavesta įrodyti, kad naujas vaistas, produktas ar testas teikia išmatuojamą naudą vartotojui, kad išlaidos padidins mirtingumą ar sergamumą (iš esmės, išgelbės gyvybes ar sumažins blogą sveikatą). Kadangi „Medicare“ nėra ankstyvas naujųjų technologijų pritaikytojas, kiti draudimo planai paprastai laikosi pavyzdžių ir palaukite daugiau duomenų, prieš įtraukdami juos į draudžiamąsias išmokas.
Koks jūsų rekursas?
Nors yra paslaugų, kurios paprastai nėra apdraustos, yra „ypatingų atvejų“, kai draudimo bendrovės daro išimtis ir padengia šias paslaugas. Tačiau daugeliu atvejų, kai paslaugos neapima, vartotojai gali imtis kelių kitų veiksmų būdų.
Gaukite naujų technologijų aprėptį
Tais atvejais, kai nauja technologija suteikia papildomų pranašumų, palyginti su senesne technologija, vartotojai bando keletą dalykų, kad draudimo bendrovė sumokėtų. Daugelis draudimo kompanijų reikalauja, kad gydytojai „įrodytų“, kodėl brangesnė procedūra ar produktas yra naudingesni. Be to, draudimo įmonė gali sumokėti tam tikrą sumą už procedūrą, o pacientas gali sumokėti skirtumą, kad gautų naują technologiją, kitaip tariant, yra dalinė kompensacija. Pirmasis šio proceso žingsnis yra aptarti draudimo išmoką su draudimo įmone, nuspręsti, kokia bus padengta, ir susitarti su gydytoju dėl visų išlaidų ir to, ką reikės sumokėti.
Gaukite naujų vaistų sąrašą
Daugybė naujų rinkoje esančių vaistų ar paslaugų išbandomi siekiant įvertinti papildomą naudą ar naudojimą. Vartotojai gali bandyti įsitraukti į vieną iš bandymų ir gauti paslaugą ar produktą kaip bandymo dalį. Vis dėlto, nors kiekvienas tyrimas yra suprojektuotas skirtingai, daugelis turi dalyvių grupę, kuriai skiriamas „placebas“, suklastotas gydymas, todėl jums nėra garantuojamas vaistas ar paslauga. Gydytojas turėtų padėti jums sužinoti apie visus prieinamus tyrimus, nes Maisto ir vaistų administracija (FDA) reikalauja, kad būtų išvardyti bandymai dėl vaistų.
Įsigykite draudimo plano motociklininką
Sveikatos draudimo kompanijos suteikia apdraustiesiems galimybę įsigyti motociklininką - papildomą draudimo polisą - už konkrečią draudžiamą išmoką. Tačiau šie motociklininkai gali brangiai kainuoti ir gali būti nenusipirkti visų procedūrų metu.
Kreipkitės dėl neigimo
Apdrausti asmenys gali užginčyti draudimo bendrovės draudimą. Kiekviena draudimo įmonė privalo pateikti apdraustajam asmeniui apeliacijos pateikimo tvarką. Be to, jei dėl apeliacijos proceso atmetamas kitas atvejis, apdraustasis vartotojas gali kreiptis į valstybinį draudimo komisarą, kad šis peržiūrėtų bylą. Procesas gali būti šiek tiek ilgas, tačiau apdraustajam jis dažnai yra nemokamas.
Tvarkomuose globos planuose yra taisyklės, susijusios su priežiūros tinkle ir ne tinkle naudojimu, kurių reikia laikytis, norint užtikrinti, kad paslaugos būtų aprėptos.
Kiti draudimo sunkumai
Kai kurie gydytojų kabinetai padės vartotojams pereiti draudimo labirintą, kad būtų galima nustatyti aprėptį. Tačiau, kaip vartotojui, visada yra protinga pasikalbėti tiesiogiai su draudimo kompanija, kad būtų patvirtinta, jog procedūra yra taikoma. Nusivylę, draudimo kompanijos kartais atsisako kalbėti su apdraustu nariu ir kalbėti tik su gydytojo kabinetu. Tačiau atkaklumas paprastai atsiperka.
Yra daugybė kitų draudimo nuolaidų, kurias vartotojai turi žinoti. Kai kurie iš labiausiai paplitusių yra šie:
- Išankstinis patvirtinimas: Daugeliui draudimo planų reikia išankstinio patvirtinimo arba išankstinio leidimo tam tikroms sveikatos priežiūros paslaugoms, tokioms kaip chirurgija ar buvimas ligoninėje. Jūs arba jūsų gydytojas, prieš pradėdami gydymą, turite susisiekti su draudiku, kad gautumėte leidimą; jei to nepadarysite, paslauga gali būti neapdrausta. Tinkle ir ne tinkle: Daugelis draudimo planų, tokių kaip sveikatos priežiūros organizacijos (HMO), yra sukurti tinkle dirbantiems gydytojams ir įstaigoms. Šie tinklo paslaugų teikėjai dažnai sudaro sutartį, suderintą su draudimo bendrove, kad sumokėtų sutartą kainą už įvairias paslaugas. Taip pat svarbu užtikrinti, kad būtų padengti visi procedūros komponentai. Pavyzdžiui, patikrinkite, ar ne tik chirurgas ir ligoninė dirba tinkle, bet ir anesteziologas. Ir įsitikinkite, kad testai buvo nusiųsti į tinklo arba pageidaujamą laboratoriją. Receptinių vaistų išlaidos: receptinių vaistų kaina ir aprėptis skiriasi, atsižvelgiant į plano formuluotę. Vaistinėse, kurios paprastai pateikiamos sveikatos draudiko tinklalapyje, pateikiama išsami informacija apie pigesnius vaistus pagal jų pakopą (kainos pakyla nuo 1 pakopos iki 3 pakopos, o kartais ir iki 4 pakopos), pakaitalus ar nepatentuotas vaistų versijas. Be to, kai kuriems specialiems vaistams, tokiems kaip injekciniai vaistai, gali reikėti papildomo išankstinio patvirtinimo, kad draudimo įmonė sumokėtų už juos.
Esmė
Suprasti ir dirbti pagal sveikatos draudimo gaires yra sudėtinga. Daugelis kompanijų suteikia nariams prieigą prie daugybės informacijos saugiose svetainėse. Ši informacija gali padėti nariams pasirinkti gydytoją ar įstaigą, peržiūrėti vaistų receptus ir sužinoti kitą pagrindinę informaciją. Tačiau norint suprasti, kas yra draudžiama nauda, geriausia yra gyva diskusija su draudimo atstovu. Kadangi didesni procentai sveikatos priežiūros išlaidų yra perkeliami draudimo plano nariams, vis daugiau „apsipirkimo“ sprendimų taip pat turėtų priimti nariai.
