Turinys
- Kas yra HMO?
- Kaip veikia HMO
- PPO prieš HMO
- Paslaugos taškas ir HMO
Kas yra sveikatos priežiūros organizacija?
Asmuo, kuris turi užsitikrinti sveikatos draudimą, gali rasti įvairių sveikatos draudimo paslaugų teikėjų, turinčių unikalių savybių. Viena draudimo paslaugų teikėjų rūšis, populiari sveikatos draudimo rinkoje, yra sveikatos priežiūros organizacija (HMO), draudimo struktūra, teikianti draudimą per gydytojų tinklą.
Sveikatos priežiūros organizacijos (HMO) teikia sveikatos draudimo apsaugą už mėnesinį ar metinį mokestį. HMO riboja narių aprūpinimą medicinine priežiūra, teikiama per gydytojų ir kitų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų, kurie yra sudarę HMO sutartį, tinklą. Remiantis šiomis sutartimis, draudimo įmokos gali būti mažesnės nei tradicinio sveikatos draudimo atveju, nes sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai turi pranašumą, kai pacientai nukreipiami į juos, tačiau HMO nariams jie taip pat nustato papildomus apribojimus.
Priimdami sprendimą pasirinkti HMO draudimo planą, turėtumėte atsižvelgti į įmokų kainą, išlaidas už kišenę, bet kokius reikalavimus, kuriuos jums gali kelti specializuota medicininė priežiūra, ir tai, ar jums svarbu turėti savo pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėją..
Pagrindiniai išvežamieji daiktai
- Sveikatos priežiūros organizacija (HMO) yra tinklas ar organizacija, teikianti sveikatos draudimo apsaugą už mėnesinį ar metinį mokestį. HMO sudaro grupė sveikatos draudimo paslaugų teikėjų, apsiribojančių medicinine priežiūra, kurią teikia gydytojai ir kiti paslaugų teikėjai. pagal sutartis su HMO. Šios sutartys leidžia sumažinti įmokas, nes sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai turi pranašumą nukreipti pacientus, tačiau jie taip pat prideda papildomų apribojimų HMO nariams.HMO planuose reikalaujama, kad dalyviai pirmiausia gautų medicinos priežiūros paslaugas iš paskirtas teikėjas, žinomas kaip pirminės sveikatos priežiūros gydytojas (PCP). Pageidaujamos teikėjų organizacijos (PPO) ir paslaugų teikimo planai (POS) yra dviejų rūšių sveikatos priežiūros planai, kurie yra HMO alternatyvos.
Kaip veikia HMO
HMO yra organizuotas valstybinis ar privatus subjektas, teikiantis pagrindines ir papildomas sveikatos priežiūros paslaugas savo abonentams. Organizacija apsaugo savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų tinklą sudarydama sutartis su pirminės sveikatos priežiūros gydytojais, klinikinėmis įstaigomis ir specialistais. Medicinos subjektams, sudarantiems sutartis su HMO, mokamas sutartas mokestis už įvairių paslaugų teikimą HMO abonentams. Sutarta išmoka leidžia HMO siūlyti mažesnes įmokas nei kitų rūšių sveikatos draudimo planai, išlaikant aukštą priežiūros kokybę iš savo tinklo.
Taisyklės HMO abonentams
HMO abonentai moka mėnesinę arba metinę priemoką už prieigą prie medicinos paslaugų organizacijos teikėjų tinkle, tačiau jie apsiriboja savo priežiūros ir paslaugų gavimu iš gydytojų HMO tinkle. Tačiau kai kurios ne tinklo paslaugos, įskaitant skubią pagalbą ir dializę, gali būti teikiamos HMO.
Be to, tiems, kurie yra apdrausti HMO, gali tekti gyventi ar dirbti plano tinklo srityje, kad būtų galima gauti draudimą. Tais atvejais, kai abonentas gauna skubią pagalbą būdamas iš HMO tinklo regiono, HMO gali padengti išlaidas. Bet HMO abonentai, gaunantys skubią, ne tinklo priežiūrą, turi mokėti už tai iš savo kišenės.
Be mažų įmokų, HMO paprastai yra žemi arba visiškai neįskaitomi. Organizacija už kiekvieną klinikinį vizitą, testą ar receptą imasi sumos, vadinamos įmoka (įmoka). Bendrai mokami HMO paprastai yra maži - paprastai 5 USD, 10 USD arba 20 USD už paslaugą - tokiu būdu sumažinant išlaidas iš kišenės ir HMO planus priimant šeimoms ir darbdaviams.
Pirminės sveikatos priežiūros gydytojo vaidmuo
Apdraustasis asmuo turi pasirinkti pirminės sveikatos priežiūros gydytoją (PCP) iš vietinių sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų tinklo pagal HMO planą. Pirminės sveikatos priežiūros gydytojas paprastai yra pirmasis asmens kontaktinis taškas visais su sveikata susijusiais klausimais. Tai reiškia, kad apdraustasis negali pamatyti specialisto, prieš tai negavęs siuntimo iš savo PCP.
Tačiau tam tikroms specializuotoms tarnyboms, tokioms kaip mamografinių tyrimų atranka, siuntimo nereikia. Specialistai, į kuriuos PCP paprastai kreipiasi dėl apdraustų narių, patenka į HMO aprėptį, todėl jų paslaugos yra įtraukiamos į HMO planą po to, kai sumokama kartu. Jei pirminės sveikatos priežiūros gydytojas palieka tinklą, abonentams pranešama ir jie privalo pasirinkti kitą PCP iš HMO plano.
Pageidaujamų paslaugų teikėjų organizacija (PPO) ir HMO
Pageidautina paslaugų teikėjo organizacija (PPO) yra medicinos priežiūros planas, kuriame sveikatos priežiūros specialistai ir įstaigos teikia paslaugas abonentų abonentams sumažintomis kainomis. PPO medicinos ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai yra vadinami pageidaujamais teikėjais.
PPO dalyviai gali laisvai naudotis bet kurio teikėjo paslaugomis savo tinkle. Priežiūra už tinklo ribų yra prieinama, tačiau apdraustajam tai kainuoja brangiau. Priešingai nei PPO, HMO planuose reikalaujama, kad dalyviai sveikatos priežiūros paslaugas gautų iš priskirto teikėjo. PPO planuose paprastai yra išskaitymų; HMO paprastai to nedaro.
Abi programos suteikia specialisto paslaugas. Tačiau paskirtas pirminės sveikatos priežiūros gydytojas turi pateikti siuntimą specialistui pagal HMO planą. PPO planai yra seniausi ir - dėl savo lankstumo ir palyginti nedidelių išlaidų, patiriamų „iš kišenės“ - buvo patys populiariausi valdomi sveikatos priežiūros planai. Tačiau tai pasikeitė, nes planai sumažino jų teikėjų tinklus ir ėmėsi kitų priemonių sąnaudoms kontroliuoti.
Paslaugos taškas (POS) ir HMO
Paslaugų teikimo vietos (POS) planas yra panašus į HMO, nes jame reikalaujama, kad draudėjas pasirinktų pirminės sveikatos priežiūros tinklą tinkle ir gautų šio gydytojo siuntimus, jei jie nori, kad planas apimtų specialisto paslaugas. Paslaugų teikimo vietos planas taip pat panašus į PPO, nes jis vis dar teikia paslaugas už tinklo ribų, tačiau draudėjas turi mokėti daugiau už šias paslaugas, nei tuo atveju, jei jie naudotųsi tinklo teikėjais.
Tačiau, jei draudėjas gauna savo pirminės sveikatos priežiūros gydytojo siuntimą, POS planas mokės daugiau už paslaugas, neprisijungus prie tinklo, nei tuo atveju, jei jie neužtikrina siuntimo. Įmokos už POS planą patenka tarp mažesnių įmokų, kurias siūlo HMO, ir didesnių įmokų, susijusių su PPO.
POS planuose reikalaujama, kad draudėjas sumokėtų bendrai, tačiau tinkle bendrai mokamos sumos yra tik 10–25 USD už paskyrimą. POS planuose taip pat nėra atskaitymų už tinklo paslaugas, o tai yra didelis pranašumas prieš PPO.
Be to, POS planai siūlo aprėptį visoje šalyje, o tai naudinga dažnai keliaujantiems pacientams. Trūkumas yra tas, kad iš tinklo atskaitymai paprastai būna dideli POS planams, todėl pacientai, kurie naudojasi tinklo paslaugomis, apmoka visas priežiūros išlaidas iš savo kišenės, kol pasieks plano atskaitymą. Tačiau pacientui, kuris niekada nesinaudoja POS plano ne tinklo paslaugomis, tikriausiai būtų geriau naudotis HMO dėl mažesnių įmokų.
